Association du Hockey Mineur
de la Petite-Nation
Saison 2010 - 2011


formulaire d'inscription		 Les Seigneurs de la Petite-Nation
Coût des inscriptions pour la saison 2010 - 2011
mahg : chaque enfant 75$

novice à juvénile
Pour un nouveau joueur: 270$
Pour un joueur qui a déjà joué dans l'AHMPN:
Si le formulaire et les chèques sont retournés avant le 1er août 2010: 270$
Si le formulaire et les chèques sont retournés après le 1er août 2010: 345$
70$ de moins pour un deuxième enfant sauf mahg
120$ de moins pour les autres enfants
Faire le ou les chèques à l'ordre de AHMPN
deux versements égaux possibles 1er août et 1er octobre
postez à : AHMPN
a/s Bernard Demers, régistraire
C.P. 5023
St-André Avellin, Qc
J0V-1W0
Le reçu pour fin d'impôt sera émis au nom du payeur
Joueur
nom______________________________ prénom______________________________ naissance______________________________
tél domicile______________________________ tél travail______________________________ cellulaire______________________________
adresse______________________________ ville______________________________ code postal______________________________
courriel______________________________ no assurance-maladie______________________________

Mère
nom mère______________________________ prénom mère______________________________ 
tél domicile______________________________ tél travail______________________________ cellulaire______________________________
adresse______________________________ ville______________________________ code postal______________________________
courriel______________________________

Père
nom père______________________________ prénom père______________________________ 
tél domicile______________________________ tél travail______________________________ cellulaire______________________________
adresse______________________________ ville______________________________ code postal______________________________
courriel______________________________

Personne à contacter si un parent n'est pas disponible en cas d'urgence
nom______________________________ téléphone______________________________